Кои се ретки болести, и зошто се грижиме?

1.1 ДЕФИНИЦИЈА НА РЕТКА БОЛЕСТ

„Почетоците и завршувањата на сите човечки потфати се неуредни“.

-—John Galsworthy

Во Соединетите Американски Држави, Јавно право 107-280, Актот за ретки болести од 2002 година вели: „Ретки болести и нарушувања се оние кои влијаат врз мала популација на пациенти, типично население помало од 200,000 лица во САД .

Бидејќи населението во САД е околу 314 милиони (во 2013 година), ова значи околу еден случај за секои 1570 лица. Ова не е премногу далеку од дефиницијата препорачана од Европската комисија за јавно здравје; помалку од еден на 2000 луѓе. Важно е да имате нумерички критериуми за ретките болести, затоа што постојат специјални закони во САД и во Европа за да се стимулира истражувањето и развој на лекови за болести кои ги исполнуваат критериумите за „редок“ . За жал, многу е тешко да се знае, со сигурност, специфична застапеност или зачестеност на кое било од ретките заболувања . Одреден процент од случаите ќе остануваат непријавени, недијагностицирани или погрешно дијагностицирани. Иако е невозможно да се добијат точни и ажурирани податоци за преваленца на секоја ретка болест, во САД Националниот институт за здравство проценува дека ретките заболувања зафаќаат вкупно 25-30 милиони Американци [2].

Се чини дека  е растечки консензусот дека има околу 7000 ретки болести . Во зависност од тоа како ќе изберете да вброите болести, ова може да значи големо потценување. Постојат неколку илјади наследни услови со Менделеева шема на наследство . Кон овие, ние мора да додадеме различни видови на карцином. Секој карцином, освен првите пет или десет најчести карциноми, се јавува со инциденца многу помалку од 200.000 и би се квалификувал како ретка болест. Постојат повеќе од 3000 именувани видови на карцином, а многу од  карциномите имаат добро дефинирани подтипови, со свои морфолошки, клинички или генетски карактеристики. Вклучувајќи дефинирани подтипови, има и над 6000 ретки видови на карцином . Во однос на ретките заразни болести, многу повеќе, во литературата се пријавени 1400 различни заразни организми. Еден инфективен организам може да се манифестира при неколку различни именувани услови, секој со свои посебни клинички карактеристики. На пример, лајшманиаза, заразна болест која е честа појава во Африка, но е ретка во Европа, може да  се појави во една од четирите различни форми (кожна, висцерална, дифузна кожна и мукокутана). Кога ќе додадеме на многу ретки нутритивни, токсични и дегенеративни заболувања што се јавуваат кај луѓето, проценката на консензус за бројот на ретките болести се чини драстично несоодветна. Како и да е, нискиот „7000“ број ни кажува дека има многу ретки болести; премногу за  индивидуално разбирање .

Ретките заболувања понекогаш се нарекуваат болести на деца без родители. Терминот е погоден од неколку причини. Прво, терминот „сирак“ се однесува на децата, и тоа се однесува на  новороденчињата, доенчињата и децата кои  се изложени на најголем ризик од најтешките ретки болести. Второ, поимот „болест на сирачиња“ подразбира недостаток на справување . Премногу долго, ретките болести беа занемарени од  клиничарите, медицинските истражувачи, фармацевтската индустрија и општество воопшто. Ретките болести се манифестираат невообичаено  и честопати  се разобличувачки слабости кои се случуваат  без очигледна причина.  Примитивните и не толку примитивните култури им припишуваат натприродно потекло на ретките заболувања во детството. Беше вообичаено за деца со обезличувачки болести да бидат ограничени во домови или институции и да се скриени од општеството. Во текот на изминатите 40 години, овие услови драстично се променија  кон подобро. Влијанието на политичките, социјалните и научните откритија доведе до зачудувачки напредок во областа на ретките болести, и овие достигнувања се вклучија во вообичаените заболувања. Ако ретките болести се сирачиња, тогаш сираците се посвоени од грижливи и компетентни старатели.

Денес, постојат ефективни третмани за многу ретки болести. Оттука,  клучна  е точна дијагностика, во раните фази на болеста, пред да се развијат иреверзибилни  оштетувања на органите .

 Правило – Ретките болести лесно се дијагностицираат погрешно и честопати се заменуваат со вообичаена болест или со некоја друга ретка болест.

Краток образложение – Невозможно е секој лекар да постигне клиничко искуство со повеќе од мал дел од вкупниот број на ретки болести. Кога се во прашање ретките болести, секој доктор е дилетант.

Во 1993 година, Реџи Луис беше 27-годишен капитен на Бостон Селтикс кошаркарскиот тим. Г-дин Луис имаше добро здравје се до моментот кога колабираше за време на кошаркарската игра. Колапсот на г-дин Луис го привлече вниманието на кардиолозите низ целата нација. Медицински тим  од Баптистичката болница во Нова Англија сметаше дека г-дин Луис има кардиомиопатија, опасна по живот состојба што би барала од г-дин Луис да се повлече од кошарката веднаш. Втор тим експерти, од Бригам и женската болница, не се согласија. Дадоа дијагноза вазо-вагална несвестица, која е бенигна состојба. Трет тим на експерти, од болницата „Свети Јован“ во Санта Моника, Калифорнија, не беше извршна. Тимот на Санта Моника предложи г-дин Луис да игра кошарка, но со монитор на срцето приврзан за неговото тело Со три неусогласени дијагнози, г-дин Луис реши да ги искористи своите шанси, продолжувајќи ја атлетската кариера. Набргу потоа, Луис починал, одеднаш, од кардиомиопатија, додека играше кошарка .

Неколку десетици вообичаени заболувања претставуваат најголем дел од сите заболувања застапени  во типичната медицинска пракса. Кога лекарот наидува на ретка болест за прв пат, тој или таа може да бидат неспособни отколку студентот по медицина во добивање на точна дијагноза. Присутните симптоми на многу ретки болести се разоружувачки чести (на пр., неуспех за напредување, слабост, замореност, итн.) и првата реакција на кој било лекар може да биде да  направи првична дијагноза на вообичаена болест. Само откако третманот не успее, а симптомите не се решат, се разгледуваат алтернативни дијагнози. Не се невообичаени за точна дијагноза бројни посети кај неколку лекари . Во меѓувреме, болеста се влошува, растат медицинските записи и  емотивната вознемиреност.

Значителен прогрес на ретките болести

„Повеќето [ретки болести] се резултат на дисфункција на единствена патека поради дефектен ген. Според тоа, разбирањето на влијанието на еден дефект може да даде увид во покомплексни патишта вклучени во вообичаени заболувања кои обично се мултифакторски “.-Segolene Ayme and Virginie Hivert, from Orphanet

Исклучувајќи ги гените кои предизвикуваат ретки карциноми, повеќе од

2000 гени биле поврзани со 2000 ретки болести . Во повеќето случаи, овие врски се претпоставува дека се каузални (т.е. мутациите во генот доведуваат до развој на болеста). Практично секој ген за кој се знае дека предизвикува ретка болест беше откриен во последниве 50 години. Болестите чии основни причини беа познати, пред  1960 година, броеше стотици, а поголемиот дел од овие добро разбрани болести биле предизвикани од заразни организми .

Напредокот во генетските заболувања значително се забрза во 1960-тите и најраниот напредок дојде кај  групата болести познати како вродени грешки на метаболизам. Третманите се состоеле од избегнување на супстанции што не би можеле да бидат метаболизирани кај погодени лица или дополнувања за исчезнати метаболити (на пр., избегнување на фенилаланин кај новороденчиња со фенилкетонурија, суплементација  на тироидниот хормон кај вроден хипотиреоидизам, избегнување на галактоза кај новороденчиња со галактоземија, дополнување со биотин кај новороденчиња со недостаток на биотинидаза, специјално формулирани диети со ниски протеини за новороденчиња со болест на урина -јаворов сируп, и така натаму).

Некои од важните достигнувања во истражувањето на ретки болести вклучуваат откривањето на специфичната молекуларна промена кај хемоглобинот од 1956 година кај српестата анемија; и идентификација на генот на цистична фиброза во 1989 година . Во 2007 година, Леберовата вродена амауроза, форма на наследно слепило, беше првата болест која се третираше, со одредено клиничко подобрување, користејќи генетски инженеринг. Мутираниот ген RPE65 беше заменет со функционален ген. Делумна визија е добиена кај лица кои претходно биле слепи.

Останува да се види дали генетскиот инженеринг некогаш ќе го врати адекватниот и долгорочен вид на лицата со Леберова вродена амауроза . Значајно е што тест случајот е направен на исклучително ретка форма на слепило, а не на вообичаена форма како што е макуларна дегенерација. Причината зошто  ретките болести се  супериорни во однос на обичните заболувања, при развивање на иновативни методи на лекување, е тема што ќе се дискутира во Поглавје 14.

Во моментов, развојот на лекови за ретките болести е далеку понапредно  во однос на вообичаените заболувања. Од 1983 година, одобрени се повеќе од 350 лекови за лекување на ретки болести . До 2011 година, Американската администрација за храна и лекови имаше назначени над 2300 лекови како лекови -Сираци. Истата година, 460 лекови беа во развој за лекување или спречување на ретки болести . Во меѓувреме, во Европа, 20% од иновативните производи со овластување за маркетинг беа развиено за ретки болести .

Како што ќе разговараме во подоцнежните поглавја, многу фактори придонесоа за извонреден напредок во ретките болести. Резултатот од овие достигнувања е дека знаеме многу повеќе за ретките болести, во смисла на патогенеза и третман, отколку што знаеме за вообичаени заболувања . Во овој момент, оправдани се  очекувањата дека големите откритија преку разбирање на општите механизми на процесите на заболување доаѓаат од истражувањата за ретките болести .

Дозволете ни накратко да испитаме неколку општи изјави што ќе се развијат следните поглавја.

Правило -Ретките заболувања не се исклучок од општите правила  на биологијата на болести; тие се исклучоци врз кои се темелат општите правила.

Кратко образложение – сите биолошки системи мора да ги следат истите правила. Ако ретката болест е основа за општо тврдење за биологијата на болеста, тогаш правилото мора да се примени на вообичаените болести.

Секоја ретка болест ни кажува нешто за нормалните функции на организмите.Кога проучуваме ретка хемоглобинопатија, учиме нешто за последиците кога нормалниот хемоглобин се заменува со абнормален хемоглобин. Оваа информација нè води до подлабоко разбирање на нормалната улога на хемоглобин. Исто така, ретките нарушувања на  циклусот на уреа , нарушувањата на коагулацијата, метаболичките нарушувања и ендокрините заболувања нè научија како функционалните патишта делуваат под нормални услови .

Правило — Секоја честа болест е збирка различни болести кои се случуваат

кај истиот клинички фенотип .

Краток образложение – Бројни причини и патеки може да доведат до иста биолошки исход.

Размислете за срцев удар; ризикот од појава е зголемен од многу фактори. Дебелина, лоша диета, пушење, стрес, недостаток на вежбање, хипертензија, дијабетес, нарушувања на метаболизмот на липидите во крвта, инфекции, машки пол; сите тие придонесуваат кон срцев удар. Без оглед на факторите што придонесуваат, претходи вообичаена појава и предизвикува срцев удар; блокада на коронарна артерија. Блокадата е често предизвикана од атеросклеротична плака. Како резултат на тоа, ретки наследни услови кои произведуваат атеросклеротични плаки можат да предизвикаат  срцев удар (на пр., наследни нарушувања на липидниот метаболизам). Ние заклучуваме дека за секоја вообичаена болест, постојат ретки, наследни болести кои претставуваат мала појава на случаи .

Правило -Ретките болести нè информираат како да ги лекуваме вообичаените заболувања.

Кратко образложение — Кога наидуваме на вообичаена болест, треба да видиме кои патишта се нефункционални и развиваме рационален пристап кон превенција, дијагноза и третман врз основа на искуства извлечени од ретки болестите кои се водени од истите дисфункционални патеки.

Најчесто  срцевиот удар е предизвикан од атеросклеротична плака  која ја блокира коронарната артерија. Многу состојби произведуваат атеросклеротична плака, но ретка состојба позната како фамилијарна хиперхолестеролемија е поврзана со некои случаи на коронарна атеросклероза што се јавува кај млади лица. Студии за семејна хипер-холестеролемијата доведоа до откривање дека статините го инхибираат ензимот за ограничување на стапката во синтеза на холестерол (хидроксиметилглутарил коензим А), со што се намалуваат нивоата на холестерол во крвта и го блокира формирањето на плаката. Овој третман како оперативна патека кај ретка форма на хиперхолестеролемија претставува најефикасен третман за најчестите форми на хиперхолестеролемија, и е главна основа за спречување на вообичаен срцев удар .